Ante la ausencia de alternativas, la EPS Sura solicitó autorización para su salida progresiva del SGSS por medio de la figura de desmonte progresivo

Por: L. Ximena Mora Gómez^[1] y María Antonia Ortiz Figueroa^[2]

El 28 de mayo de 2024 EPS Sura radicó ante la Superintendencia Nacional de Salud autorización para su salida progresiva del Sistema de Seguridad Social, para lo cual, de acuerdo con el boletín de prensa de SURA, acudirían al Programa de desmonte progresivo, con el fin de que sea una transición coordinada y planificada.

El programa de desmonte progresivo se encuentra contemplado en el Decreto 1297 de 2017, que adicionó disposiciones en esta materia al Decreto 780 de 2016. Allí se establece que este programa es “una medida cautelar que procede para proteger y garantizar los derechos de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la adecuada gestión financiera de los recursos del mismo, que busca evitar que las entidades sometidas a la inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud incurran en causal de toma de posesión o para prevenirla”. 

Esta decisión obedece a la necesidad de la EPS Sura de evitar un mayor deterioro que implique la imposibilidad de cumplir con las obligaciones asumidas. En su comunicado, la EPS Sura hizo referencia a las deficiencias estructurales del sistema de salud y enfatizó en la desproporción entre las coberturas -las cuales se amplían de manera constante- y la UPC, pero además indicó que los presupuestos máximos^[3] para lo no incluido en el PBS resultan insuficientes. En consecuencia, los recursos no alcanzan y las deudas siguen creciendo.

Los problemas financieros para las EPS^[4], no son recientes, pues se vienen acumulando desde varios años atrás, razón por la cual ya habían hecho un llamado al gobierno, pidiendo entre otras, que el ajuste de la UPC se hiciera bajo un estudio cuidadoso, con el fin de que lograra cubrir las necesidades financieras del sistema^[5]. Incluso desde la misma ADRES , en 2019, advirtieron que “[p]or el diseño del sistema en Colombia, sería recomendable que se contemplara la evaluación del mecanismo de ajuste de riesgos de manera anual”, de modo tal que se tuvieran en cuenta los diferentes factores que generan  aumento en el gasto en salud, entre estos: “una actualización permanente de los grupos poblacionales, número de parámetros incluidos en el ajuste de riesgo, y la magnitud del ajuste de riesgo para cada grupo poblacional”^[6].

Ana María Vesga, presidente de ACEMI, se refirió a la solicitud hecha por la EPS Sura, indicando que esta es la única alternativa que les queda a las EPS, pues la situación financiera es insostenible, los recursos del sistema son insuficientes y los gastos son crecientes. Resaltó que, a pesar de las solicitudes hechas desde las EPS, para que desde el gobierno se hiciera un adecuado ejercicio de calculo de la UPC para 2024 y para que se pagaran los presupuestos máximos, nada de ello sucedió^[7].

Materializada la situación y ante un panorama de incertidumbre, por un lado, con un gran número de EPS intervenidas^[8] y por el otro un par de EPS^[9], que ante la ausencia de alternativas han solicitad de manera voluntaria retiro del SGSSS, muchas son las preguntas que surgen sobre el futuro de la salud en Colombia.

Por ahora, sobre la solicitud de EPS SURA, la Superintendencia Nacional de Salud deberá realizar un estudio previo para determinar la viabilidad de esta, teniendo como opciones aprobarla o negarla. La Super Salud contará con 30 días hábiles para formular observaciones, solicitar ajustes o información que considere pertinente, para finalmente aprobar o rechazar mediante un acto administrativo motivado. En caso de formular observaciones o solicitar ajustes al programa de desmonte progresivo, SURA EPS contará con 20 días hábiles para atender dichos requerimientos. Una vez presentados los ajustes, Super Salud contará con 15 días hábiles para aprobar o rechazar el Programa de desmonte progresivo, por medio de acto administrativo.^[10]

Una vez aprobado el programa de desmonte progresivo, EPS SURA deberá dar cumplimiento al programa de acuerdo con las condiciones previstas so pena de adopción de medidas de toma de posesión de sus bienes, haberes y negocios^[11]. Durante la ejecución del programa EPS SURA seguirá bajo la inspección, vigilancia y control de la SuperSalud^[12]. Culminadas todas las medidas que hayan planteado en el programa, EPS SURA podría solicitar a la Super Salud la disolución y liquidación voluntaria, la continuidad o cierre del programa de aseguramiento en salud.

En cuanto a los usuarios afiliados a la EPS Sura, de momento, se ofreció un parte de tranquilidad sobre la prestación de los servicios de salud, toda vez que la prestación seguiría llevándose a cabo de la misma manera. 

Sobre el futuro de las EPS, de acuerdo con lo indicado por la ADRES, en caso de ser aprobada la Reforma a la Salud, estas podrán transformarse en “Gestoras de Salud y Vida”.^[13] Opción que de acuerdo con la presidente de ACEMI, es favorable para las EPS^[14], de hecho, hay una mesa de trabajo desde octubre de 2023, la cual no siguió en marcha y en efecto esta idea tampoco se ha consolidado. En todo caso, con las EPS o sin las EPS, si el sistema no está bien financiado habrá un deterioro progresivo en la atención, y será el derecho fundamental a la salud de los colombianos el que se verá lesionado. 

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^[1] Docente Investigadora del Centro de Estudios sobre Genética y Derecho de la Universidad Externado de Colombia. Abogada y Enfermera, Magíster en Derecho Médico, Cursando Máster en Derecho de Familia de la Universidad de Navarra de España. https://www.uexternado.edu.co/centro-de-estudios-sobre-genetica-y-derecho/leidy-ximena-mora-gomez/    

^[2] Monitora del Centro de Estudios sobre Genética y Derecho de la Universidad Externado de Colombia. 

^[3] Categoría que tiene un déficit de 4 billones de pesos. Cifra provista por el PMS-Pacto por una Mejor Salud. 

^[4] Entidades que contraen obligaciones de cumplimiento de requisitos financieros de habilitación (como la inversión efectiva de los recursos en la prestación del servicio y la garantía del derecho a la salud).

^[5] En julio de 2023 las EPS Compensar, Sanitas y Sura enviaron una carta al Ministro de Salud, Guillermo Jaramillo, en la cual alertaron sobre la crisis financiera que enfrentaban, en dicha carta las EPS enfatizaron en las causas del problema, entre ellas: (i) La insuficiencia de la UPC para atender el PBS, (ii) La concentración asimétrica de cargas de enfermedad, toda vez que al no ajustar la UPC por condiciones de salud, así “las EPS con menor siniestralidad presentan mejores resultados financieros”; (iii) pago de las deudas de presupuestos máximos, entre ellas recobros, licencias e incapacidades y este aspecto se hizo aún más crítico con la canasta Covid-19.

^[6] Dichos aspectos se encuentran detallados con cifras oficiales en un documento de Análisis y evolución del ponderador de la UPC, elaborado por la ADRES ADRES. Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. ISSN 2665-2951 (En línea). Disponible en: https://servicios.adres.gov.co/Portals/0/Noticias/Publicaciones/2019/An%C3%A1lisis%20y%20evoluci%C3%B3n%20del%20ponderador_VF1.pdf?ver=2019-08-26-120036-957 [Revisado por última vez el 29 de mayo de 2024]

^[7] Entrevista a Ana María Vesga por Noticias Caracol. ACEMI se refiere a pedido de retiro voluntario de SURA. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=dxV1vQZZGD4

^[8] De acuerdo con los informes de la página de SuperSalud, son 7 las EPS que se encuentran en el listado de EPS en intervención forzosa administrativa para administrar, entre ellas Famisanar, Nueva EPS y EPS Sanitas. En el siguiente enlace se pueden consultar los informes: https://www.supersalud.gov.co/es-co/transparencia-y-acceso-a-la-informacion-publica/informacion-especifica-para-grupos-de-interes/entidades-en-medida-especial-liquidacion-y-traslados-de-eps [Revisado por última vez el 30 de mayo de 2024]

^[9] Tal es el caso objeto de esta nota, con la solicitud de desmonte progresivo de Sura EPS y el caso de Compensar EPS, esta última en su comunicado oficial indicó que el “jueves 4 de abril de 2024, la Caja radicó carta ante la Superintendencia Nacional de Salud, solicitando aprobación para retirar de manera total y voluntaria dicho programa, del Sistema de Seguridad Social en Salud.” Este comunicado se encuentra disponible en el siguiente enlace: https://corporativo.compensar.com/salud/retiro-voluntario-eps

^[10] Ello de acuerdo con el artículo 2.5.5.3.1.4. del Decreto Único reglamentario

^[11] Artículo 2.5.5.3.1.8.

^[12] Artículo 2.5.5.3.1.7.

^[13] ADRES. Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Comunicado a la opinión pública – Solicitud de desmonte de EPS Sura responde a fallas estructurales del sistema de salud y ratifica la necesidad de una reforma integral. Bogotá, 28 de mayo de 2024. Tomado de: https://www.adres.gov.co/sala-de-prensa/noticias/Paginas/Comunicado-a-la-opinion-publica.aspx [Revisado por última vez el 29 de mayo de 2024]

^[14] En la entrevista previamente citada, Ana María Vesga indicó que de convertirse en gestoras de salud las EPS mantendrían la responsabilidad sobre la población en cuanto a la gestión del riesgo, pero se relevarían del riesgo financiero.